Ketikan : SURAT KETERANGAN KEMATIAN

RUKUN TETANGGA 01 RUKUN WARGA 04 KELURAHAN qweqwe KECAMATAN qweqwe SELATAN KOTA eqwqwe Sekretariat : Jl rwerwer RT 01 RW 04

SURAT KETERANGAN KEMATIAN
NO Reg: ………………………………………………

            Yang bertanda tangan di bawah ini, Ketua Rukun Tetangga 01 Rukun Warga 04 Kelurahan ewrwer menerangkan bahwa :

            Nama                           : dawawd
            Tempat, Tanggal lahir : awdadw, 06 – 02 - 1941
            Jenis Kelamin              : Perempuan
            Agama                         : Islam
            Pekerjaan                     : Ibu Rumah Tangga
            Alamat                        : awdawd RT 01 RW 04
            NIK                             : 0000000000000000

            Berdasarkan suarat keterangan dari Ketua RT 01 RW 04, bahwa nama tersebut di atas adalah benar berdomisili di alamat tersebut di atas  dan  telah meninggal dunia pada :

            Hari,Tanggal               : Rabu, 18 Desember 2019
            Jam                              : 6 : 00 WIB
            Di                                : Rumah
            Disebabkan karena      : Sakit

            Keterangan ini dipergunakan untuk keperluan melaporkan ke perusahaan qweqwe

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunkan seperlunya.

Mengetahui Ketua RW 04 (qeqwe)

Ketua RT 01 (qewqwe)