Ketikan : Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama                          : ……………………………………………………………..
No. NIK                       : ……………………………………………………………..
Tempat, tgl lahir         : ……………………………………………………………..
Alamat                        : ……………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa ibu kandung saya :

Nama                          : ……………………………………………………………..
No. NIK                       : ……………………………………………………………..
Tempat, tgl lahir         : ……………………………………………………………..
Alamat                        : ……………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

…………. , …… …… ……….. Meterai 6000 ………………………….