Ketikan : Surat Pernyataan
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : …………………………………………………………….. No. NIK : …………………………………………………………….. Tempat, tgl lahir : …………………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………….. Dengan ini menyatakan bahwa ibu kandung saya : Nama : …………………………………………………………….. No. NIK : …………………………………………………………….. Tempat, tgl lahir : …………………………………………………………….. Alamat : …………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. …………. , …… …… ……….. Meterai 6000 ………………………….